Понятия, используемые в EMR GNUmed

Помогите с переводом этой страницы на Deutsch Español Français Polska Português

В кратце понятиями и ключевыми указателями являются…

Если вам известно, о чем все это, можете остановиться здесь и перейти к GmManualStartingGnumed.

Что они все означают…

Понятия, используемые в EMR GNUmed, согласуются (не?)удивительно хорошо с написанным NHS в Великобритании для Понятий преемственности и непрерывности медпомощи CEN/ISO.

Обращение

В здравоохранении обращение, в целом, понимается, как отдельный контакт пациента с системой здравоохранения. В понятии GP большинство обращений начинается при входе пациента в здание и заканчивается, когда он покидает его. При этом контакт с врачом может и отсутствовать. Обращение не обязательно заканчивается в день начала, например, если медпомощь предоставляется в течение ночи, обращение будет продолжено до даты окончания. Также может быть два или даже три обращения за день (имеются в виду пациенты, которых вы осмотрели и отправили домой из поликлиники утром, только чтобы назначить госпитализацию позже в этот день).

В EMR GNUmed обращение формально не всегда обязательно включает посещение пациента или даже взаимодействие с врачом (или другим человеком). Это слияние участник <==> медпомощь, концептуально связанных взаимодействием, и технической сессии EMR (базы данных).

В дополнение к обычным пациент-специалист физическим посещениям к обращениям также еще относятся следующие ситуации:

По-немецки
Предъявление жалоб, контакт пациента и врача

Каждое обращение может охватывать промежуток времени и, поэтому, удобно сгруппировать вместе (соединить) несколько фрагментов в единую запись пациента. Это не мешает позднее перевести какой-либо из этих фрагментов (который содержит эти даты и временные отметки) в другое обращение, когда будет иметь смысл так сделать.

Причина обращения

RFE, причина посещения, причина консультации.

Может распространяться от исходного намерения, когда обращение планируется, типа основная жалоба или последующее планирование, до включения дополнительных целей или задач, которые могут возникнуть при посещении, как также необходимые для рассмотрения в последующем.

По-немецки
Причина обращения (не запустить бы!)
Повод для обращения "ругающаяся соседка" (соседка
"Ты нервируешь меня своими вечными стонами о спине! Иди, все же, к врачу!")
Причина для обращения
"Боль в спине" (пациент: "Господин врач, у меня щипает уже 3 недели в спине!")

Оценка обращения

AOE

Позволяет шире понять или сформулировать для обращения в целом и, возможно, когда были затронуты многие проблемы, к примеру, "злокачественность теперь объясняет все" или "полиорганная недостаточность из-за почечной недостаточности", или "нарастание слабости, не может выйти из дома".

По-немецки
Результат обсуждения

Проблемно-ориентированная документация медпомощи

В проблемно-ориентированный медицинской записи (POMR) все сохраненные клинические данные связаны с четко заявленной проблемой, высказанной пациентом. Проблемы не обязаны быть диагнозами. Они не обязаны быть достоверно подтвержденными фактами. Они могут быть синдромами, результатами, элементами анамнеза. Со временем, они могут объединиться и консолидировать в обоснованные диагнозы. А может и нет. В этом красота медицинской помощи на уровне GP.

Обратите внимание, что в ходе одного какого-то обращения, некоторые проблемы со здоровьем пациента могут разрешаться.

Схема SOAP

В 1964 году Лоуренс Л. Виед представил структурированный SOAP рабочих записей в медицинских записях. Эта концепция, примерно говорит, что все клинические данные, связанные с оказанием пациенту медпомощи, группируются в категории Субъективно, Объективно, Оценка и План. Различные критики высказывали, что этой классификации не хватает подробностей или она теряет суть сбора клинической информации. Несмотря на это, отменяя академическую правильность и оценку, на уровне GP большинство клинических данных могут быть сгруппированы в одно из :

Субъективно
то, что рассказывает пациент (Немецкое: Anamnese)
Объективно
то, какие находки были получены при обращении (Немецкое: Befunde)
Оценка
то, какую клиническую картину означают субъективные и объективные данные, как причины и последствия для здоровья пациента (Немецкое: Bewertung)
План
то, что пациент и врач намерены или соглашаются делать по поводу здоровья пациента (Немецкое: Procedere)

В GNUmed каждая проблема будет иметь свои собственные, выделенные, SOAP-структурированные данные.

Классификация диагностической достоверности

На основе данных Субъективно и Объективно специалист сформулирует Оценку состояния здоровья пациента. Эта оценка часто вводится, как короткая запоминающаяся фраза, которая в медпомощи на уровне GP – несмотря на указание, как диагноз – может начинаться, как краткое описание состояния здоровья, а может быть просто, и не одним, профессионально сформулированным, научно-обоснованным рабочим диагнозом, который достигает научного или золотого стандарта доказательности. GNUmed (с 0.6) предоставляет указание оценки на уровне Случая и Медицинской проблемы по классификации достоверности ее оценки. Литература описывает четыре уровня достоверности:

A - симптом
одиночный симптом, такой как боль в спине или повышенное АД, что подразумевает и может даже обозначаться NYD (Not Yet Diagnosed - "еще не диагноз") (Немецкое: Symptom)
B - синдром
группа симптомов, часто кажущихся протекающими совместно, но еще для диагностики, как конкретное заболевание, точно не распознаны, например, сыпь и лихорадка, и все еще подразумеваемые и чаще всего обозначаемые NYD. (Немецкое: Symptomgruppe)
C - синдромный диагноз
группа представленных симптомов и находок являются достаточно конкретными для достаточно вероятного предполагаемого диагноза, даже без подтвержденных доказательств, к примеру, пока еще. Стрептококковое горло при отсутствии результатов мазка из горла. (Немецкое: Bild der Krankheit - картина болезни)
D - подтвержденный диагноз
безошибочное заболевание подтверждено достаточно научно посредством микробиологической культуры, лабораторных результатов, вскрытия, гистологии и т.д., к примеру, лихорадка Скарлет, как ASL-положительное стрептококковое горло. (Немецкое: Diagnose)

Такое разделение имеет смысл для обозначения пациентов, которые необъяснимо имеют повторяющиеся или сохраняющиеся симптомы/отклонения, но которые могли бы (вместе взятые) более четко указать на диагноз.

Случай оказания медпомощи

Обращения часто сгруппированы во времени. Возможно, за несколько обращений определенные медицинские проблемы будут собраны, включены в один (или более) случай медпомощи. Исключительно на усмотрение врача, как долго длится случай. Обычно, один случай будет считаться "закрытым" только после того, как пациент не возвратился за длительный период времени, или врач получил некоторые сведения о разрешении.

Каждый случай медпомощи может включать одно или несколько обращений. Пока GNUmed еще не смоделировал графически, можно делать аналогию на основе примера Dipity. Обращения будут перечисляться слева направо по оси времени пациента. Случаи каждый образует горизонтальную полосу, с различными полосами, "установленными" вертикально, с каждым расположенным случаем на высоте arbitrary, с левого края определяется дата начала, и с правого - дата окончания случая, за исключением если он открыт/активен.

Случай может быть связан с медицинской проблемой. Каждый случай также может быть отмечен диагностической точностью.

Медицинская проблема

Иногда врач будет предполагать возможную связь группы или подмножества отдельных случаев медпомощи. В такой ситуации имеет смысл объединить их под одной медицинской проблемой. Таким образом, медицинские вопросы могут быть базисным или основным уровнем здоровья пациента. Они могут быть активными или неактивными. Постинфарктное состояние является клинически значимым для оставшейся жизни пациента, хотя оно не может быть активной проблемой в данный момент времени. С другой стороны, травматически ампутированный палец всегда будет клинически актуальным и активным, если приводит к постоянной инвалидности. Медицинские проблемы чаще следует понимать как диагнозы, чем "проблемы" или "случаи". Таким образом, медицинские проблемы могут быть дополнительно связаны с диагностической достоверностью. В GNUmed элементы анамнеза заболевания будут, главным образом, внесены как медицинские проблемы.

Отменяя простые элементы "анамнеза заболевания", каждая медицинская проблема будет собирать один или несколько случаев медицинской помощи.

Список проблем

Список проблем (список активных проблем) состоит из пунктов, находящихся в работе или имеющих отношение к попытке улучшить состояние здоровья пациента. Он включает:

Сведение обстоятельств вместе

Структура EMR пациента может рассматриваться как дерево:

* каждая медицинская проблема будет объединять клинически связанные случаи медпомощи

* его ранняя схема размещается в интернет-архиве, здесь.

* дополнительно, как это работает, а можно и пропустить на данный момент, рассматривается в EncounterEpisodeIssue

Далее: Запуск GNUmed


Литература

(сортированно по фамилии автора)